附件1. 2018年湖南工程学院教职工重大病伤互助意愿表
基本情况 |
姓名 |
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性别 |
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工资号 |
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出生年月 |
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二级分工会 |
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入校工作时间 |
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联系电话 |
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教 职 工 陈 述 |
本人已仔细阅读《湖南工程学院教职工重大病伤医疗互助基金管理办法》，遵照该文件规定，自愿_________（参加/放弃）重大病伤互助。 教职工签字： 年 月 日 |
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二级分工会或 离退休工作处意见 |
签 章： 年 月 日 |
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基金 管理 委员 会办公室意见 |
签 章： 年 月 日 |
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注意事项：
1、在填写《湖南工程学院教职工重大病伤互助意愿表》前，请仔细阅读《湖南工程学院教职工重大病伤医疗互助基金管理办法》；
2、在“教职工陈述”中“___”处必须填写“参加”或“放弃”，并由本人签字。
